Name Vorname
Strasse- Nr. PLZ - Ort
Telefon Privat Telefon Geschäft
Beruf E-Mail
Gebutsdatum  Zivilstand
Grösse Gewicht

Beschwerden

Was führt Sie zu mir?
Kurzbeschrieb der Krankheit
Wie kam es zur Krankheit ( z.B. in Folge von
Aerger, Kummer, Durchnässung,
zu wenig Schlaf etc.)
Sitz der Krankheit.  Wo genau?
Wie sind die Empfindungen? Wie genau?  (z.B. es ist als ob.....)
Wann ist es besser, wann schlechter?  (z.B. im Freien Liegen etc.
ist es besser, Kälte ist schlechter etc.)
Welche weitere Begleitsymptone? 
( z.B. Fieber mit od. ohne Schweissausbrüche, Verlangen
od. Unverträglichkeit von Speisen,
Schlaf - Wach - Rhytmus, Abneigungen, Müdigkeit etc. )
Fragen zum Erbgut

Welche Krankheiten haben oder hatten Ihre Grosseltern, Eltern,Onkel, Tanten,
Geschwister & Kinder

Allergien Asthma Diabetes Epilepsie Erbleiden Gicht
Fettleibigkeit Gallensteine Hautleiden Geisteskrank Geschlechtskrank Herzkrank
Heuschnupfen Krampfadern Krebs Schilddrüse Tropenkrankheit Migräne
Nierensteine Lungenkrank Sucht Rheuma Kreislauf Alzheimer
Weitere Krankheiten

Persönliche Krankheiten

Hatten Sie Unfälle? Welche? Wann?
Operationen? Welche? Wann?
Kinderkrankheiten?   Welche?                      
Unter welchen Beschwerden litten Sie in Ihrer Kindheit?
(Beschreiben Sie Ihre Beschwerden. Woran und wann
litten Sie früher, wann haben Ihre Beschwerden begonnen?
Welche Medikamente nehmen Sie gegenwärtig ein?

Mit dem Senden des Fragebogens erklären Sie sich mit unseren Vetragsbedingungen einverstanden